Коронавірус COVID-19 і реалії української медицини: роздуми франківського анестезіолога

Лікар-анестезіолог - реаніматолог Центральної міської клінічної лікарні Івано-Франківська, який має 40-річний стаж, написав статтю про те, чи готова наша медицина до зустрічі з коронавірусом.


Praemonitus, praemunitus (Хто попереджений, той озброєний)

Cьогодні в наші двері, хоч поки що і м’яко, постукав китайський коронавірус 2019-nCoV, а не так давно, у 2009 р. до нас приходив каліфорнійський грип. І перебіг нинішніх подій якоюсь мірою нагадує ті далекі-недалекі часи, коли були сподівання, що нас він серйозно не зачепить, а як і зачепить, то якось із ним дамо собі раду.

З американського континенту до України грип ішов довгих пів року, а тому часу підготуватися було вдосталь. Теперішній, китайський, як і той, каліфорнійський, напевно, не є небезпечними для переважної більшості потенційних хворих, які легше-важче, швидше-пізніше гарантовано одужають. Але у незначної частини хворих, поки що точно невідомо у якої, він може мати важкий перебіг, ускладнившись тяжкою пневмонією, а далі по низхідній – таким грізним ускладненням тяжкої пневмонії, як ARDS , що в спрощеному трактуванні означає ,,шокова легеня’’, і яке відоме за різними назвами світові вже близько 60 років, з наступним розвитком поліорганної недостатності та фінальним акордом у вигляді септичного шоку. Тому кардинальним завданням держави є локалізація і нейтралізація збудника, бо чим менше людей захворіє, тим менше буде важких форм захворювання, тим менша буде летальність.

Але, якщо локалізувати коронавірус не вдасться, то частина хворих nCoV з числа важких дійдуть до критичної межі, коли їхнє життя повисне на волосинці, і врятувати їх в цій ситуації повинні би були добре організовані, правильно укомплектовані модерним обладнанням та досвідченими кадрами українські відділення анестезіології та інтенсивної терапії, більше відомі громадянам під назвою "реанімації". Приблизно так собі ми і думали тоді, ще в 2009 році. Але не так сталося тоді, як гадалося.

Через крайню важкість загального стану хворі дуже швидко переводилися з самостійного маскового дихання киснем на штучне апаратне кисневе дихання і через пів доби, добу, дві, три - помирали. Слід зауважити, що кожен з них лікувався згідно з протоколом, який був розроблений найкращими українськими спеціалістами, а тогочасний уряд забезпечив безоплатно, щоденно, в повному обсязі необхідні ліки для всіх реанімаційних хворих, добова вартість яких відповідала приблизно місячній заробітній платі лікаря.

Однак, попри, як нам здалося, щире бажання влади допомогти, фінальні результати були сумними: коли у США відсоток померлих реанімаційних хворих становив - 17%, у Мексиці - 50%, то у нас - померли майже всі. Точні дані широкому загалу лікарів невідомі і сьогодні, бо хвалитися, напевно, було нічим, а те, що знають анестезіологи, то знають хіба що один від одного та від колег з інших регіонів.

Тому важливо було зрозуміти ще ТОДІ, чому так сталося, і що потрібно було зробити вже ПОТІМ, щоб ТЕПЕР на випадок поширення чогось подібного, як наприклад сьогодні коронавірусу nCoV-19, результати були не такими сумними. Адже реанімації – це остання лінія оборони, за якою вічність.

В Україні реанімації почали масово відкриватися на зламі 70-80 рр. минулого століття. В Європі ж перші з’явилися ще в 30-х роках. Європейські з самого початку були націлені за рахунок спеціально розробленого обладнання і відповідних йому технологій, а також спеціально навчених кадрів врятувати життя тих хворих, які б швидше за все в інших відділеннях померли. І зрозуміло було, що це дуже не дешево.

Аж через декілька десятиліть новостворені українські реанімації маючи ту ж мету, але й маючи більше, ніж скромне фінансування, а також погане розуміння кожною черговою владою що це таке "реанімація", а звідси й неправильну організаційну структуру (а звідки їй було бути правильною, коли чужий досвід нам був у кращому випадку маловідомий, а про існування такої галузі медицини, як інтенсивна терапія, яку тепер у медичних університетах викладають аж цілий рік, тоді ніхто і не здогадувався), - все це зрештою призвело до того, що завдання, які сьогодні рутинно з кращими чи гіршими показниками вирішуються в реанімаціях розвинутих країн, - є для нас непосильними. В перекладі на зрозумілу мову, – ті дуже тяжкі хворі, які в них виживають, в нас шансів вижити майже не мають.

Досвід лікування критично важких хворих на каліфорнійський грип, тобто тих, які вже не могли жити без апаратного дихання і змушені були лікуватися в реанімаційних відділеннях, показав, що, так, як думала собі влада, як-от, що одного ящика правильних ліків/на одного хворого/на одну добу - цілком досить для успішного лікування реанімаційних хворих, - показав, що далеко-далеко не досить і, що одні лише медикаменти не можуть дати позитивного результату.

Не менш важливою, а, напевно і більш важливою стороною питання повинна була бути тоді відповідна часові, сучасна, модерна вентиляція легень, а не застаріла, допотопна, яку ми змушені були проводити. Сучасна – це якісна, я б навіть сказав "smart" вентиляція легень, яка могла би врятувати тоді хоч частину наших хворих (а в США і врятувала!). Могла б, якби була. Але не було.

На відміну від експертів у цій справі, тобто анестезіологів, у розумінні пересічних громадян, влади та, на превеликий жаль, значної більшості лікарів інших спеціальностей, особливо старшого віку, а також різного рівня керівників різних медичних установ та закладів, - для успішного лікування критично важкого реанімаційного хворого, наприклад, хворого на коронавірус, досить підключити до дихального апарату (все одно якого, важливо лише, щоб був справний) та дати побільше кисню і бажано свіжішого, та ще й ліків і, як, співається у відомій пісні, "все буде добре у кожного з нас".

А, на жаль, не буде. І, на жаль, не було. Причина проста, і вона на поверхні: щоб правильно підібрати параметри вентиляції легень конкретного пацієнта з тяжким, смертельно небезпечним пошкодженням легень потрібний не анестезіолог, не багато кисню, а лікар зовсім іншої спеціальності, який у світі називається "респіраторний терапевт".

Річ не тільки в натисканні правильних комбінацій кнопок на апараті, - це може зробити не лише анестезіолог, але й інтерн першого року навчання, а в підборі на основі перманентних артеріальних газових аналізів крові такої дихальної суміші, такого лагідного чи не дуже лагідного тиску на легеневі поля з відповідною за потреби експозицією в різних фазах дихального циклу, щоб, не завдавши шкоди легеням, добитися потрапляння максимально можливої кількості кисню в кров і тим збільшити шанси на виживання.

Але це не є легкою та простою справою. Підбір параметрів вентиляції для одного пацієнта може тривати навіть годинами і кінець кінцем бути безуспішним, а деколи навіть і небезпечним для пацієнта. Це повинні робити спеціалісти, яких в Україні нема, не було і у світлі медичної реформи, на жаль, навіть не передбачаються.

В Канаді мені довелося спостерігати за роботою респіраторних терапевтів ще 25 років назад, а чи були вони 30, 40 років тому – мені невідомо. Але я б не дуже здивувався, якби вони були і тоді. Стає цікаво, а чому у нас їх нема і тепер?

Причин може бути кілька. Наші лікарі навіть високої кваліфікації з інших медичних спеціальностей в кращому випадку дуже туманно собі уявляють, що це таке - респіраторний терапевт, а пересічні лікарі про це навіть ніколи й не чули, бо їх в ті давні часи ще в радянських медичних інститутах ніхто цього не навчав. Інша, друга причина – бо це досить дорого. Мати лише підготовленого спеціаліста мало. Це навіть не пів справи. Треба ще мати сучасний газовий аналізатор крові (зрозуміло, що закордонного виробництва), який, визначаючи концентрації кисню та інших компонентів крові далеко краще, ніж навіть десять академіків оцінює, веде, контролює та дає можливість за потреби негайно скоригувати параметри вентиляції. Без корекції газового складу крові (коли нема газоаналізатора), перебуваючи на апаратному диханні, хворий у стані критично підвищеної, через тяжку дихальну недостатність кислотності всіх органів та систем, стає просто повністю нечутливим до будь-якого лікування. І якщо хворого не вдається вивести з цього катастрофічного стану, то години його стають поліченими незалежно від того, хто б не лікував, де б не лікував і чим би не лікував.

До речі: в рік каліфорнійського грипу - це 2009 р., на всю Івано-Франківську область не було жодного газоаналізатора, хоча ті лікарні, які б виявили зацікавленість, без особливих проблем ще на початку 80-х років минулого століття могли б їх придбати. Але ті, від кого це залежало в ті часи, зовсім не розуміли, що це і для чого це. Однак, крім газоаналізаторів та відповідних фахівців потрібні ще й особливого типу дихальні апарати, які, крім замісної дихальної функції, яку мають всі апарати, повинні мати ще й елементи лікувальної функції. Україна таких виробляти не може, а ті, що придбані за кордоном, становлять незначну квоту, можливо, достатню для рутинної щоденної роботи, але їх явно недостатньо для лікування nCoV при масовому, як у 2009 р. надходженні хворих.

За можливого масового надходжєння пацієнтів у реанімації вимальовується ще одна дуже серйозна проблема: не потрібно мати медичну освіту, щоб зрозуміти, що коли наша реанімаційна медична сестра виконувала призначення лікаря, надаючи допомогу 3-4-5-м важким хворим, як було у 2009 р., то в розвинутих країнах цю ж роботу виконували відповідно 3-4-5 сестер, а не одна. А якщо це будуть дуже важкі хворі – то в цих країнах може бути виділено навіть 2 сестри на одного хворого. Не цілком етичне питання: чи зможе наша одна реанімаційна сестра навіть найкраща, за зарплату в 100 разів меншу, як у сестри США (дані перевірені) якісно виконати ту роботу, яку у США виконують 5 сестер? І ще одне питання не дуже до теми, але дуже наболіле: ризикуючи своїм здоров’ям та навіть життям, як у 2009 р. – вона буде виконувати свою тяжку, небезпечну, напружену, брудну, абсолютно невдячну, але РОБОТУ, чи буде, як тепер це модно говорити - "НАДАВАТИ ПОСЛУГИ"? Якщо суспільство і надалі буде розглядати роботу сестер та інших медпрацівників, як "послуги"- щось таке непомітне, маленьке, дрібненьке, простеньке, дешевеньке, - то й результат буде простенький, дешевенький та маленький, як у 2009 році.

За залишкового принципу фінансування нашої медицини в 3-4% від ВВП (а було і менше), а не 7% ВВП, як у Словаччині, яка не є найбагатшою країною Європи і лікарі якої навіть цифру 7% вважають нижче людської гідності (а є ж ще країни і з більшим відсотком) – розраховувати на пристойний рівень виживання критично важких реанімаційних хворих, заражених коронавірусом 2019- nCoV може хіба що нестримний оптиміст. Але і в цій ситуації можна ще дещо догнати. Було б бажання, кошти, а також, щоб політики не вплутувалися в справи, в яких нічогісінько не розуміють, а краще б припильнували, щоб лютневий 2020 р. наказ МОЗ №552, який по ключових позиціях просто переписаний із січневих рекомендацій ВООЗ, мав своє фінансове наповнення та був припасований до українських реалій, а не, як по деяких пунктах, повівав нам про якісь фантасмографії, не маючи нічого спільного з українською реальністю. Якось не дуже хочеться, як у 2009 році, з однією виділеною на три дні маскою (а про респіратори тоді ніхто і не заїкався – мабуть забули, чи не знали, чи, може, їх не особливо хвилювало?), без всяких окулярів (потрібні були не будь-які, а спеціальні, які щільно прилягають до обличчя), без щитка на обличчі, без одноразових подовжених халатів, без персональних на кожного хворого рукавиць, без 12- разової за 1 год зміни повітря в палатах виконувати свій обов’язок. Але доведеться. Напевно. Не дай Боже…

P.S. Хто не хоче годувати свою медицину - буде годувати чужу, але якщо в нього є гроші.

Festina lente. Поспішай поволі.


Ігор Голинський, лікар анестезіолог - реаніматолог, для Цензор.НЕТ


21.03.2020 Ігор Голинський 37099 2
Коментарі (2)

Ігор 2020.03.21, 14:14

Останні 2 речення гарні ! Візьму собі на озброєння )

Sviatoslav 2020.03.22, 23:12

Правдивий аналіз ситуації. Працюю в одному з клінічних госпіталів США. Спасибі автору за об'єктивний виклад. Пам'ятаю цього спеціаліста з часів інтернатури в ЦМКЛ, як принципового і безкомпромісного. Ігор Миколайович, Вам вітання!

28.09.2023
Вікторія Матіїв

Канада — країна, яка завойовує серця своєю величчю та різноманітністю, ділиться журналістка Фіртки, яка певний період проживала там.  

365
25.09.2023
Тетяна Дармограй

Про стан, у якому перебувають близькі зниклих безвісти та практичні поради щодо збереження психологічної рівноваги таким родинам Фіртці розповіли психотерапевтка Наталія Сабліна та психологиня Олександра Шевченко.   

919
17.09.2023
Тіна Любчик

Головні туристичні пам’ятки Вінниці очолює музей-садиба Миколи Пирогова. На запитання: «Що подивитися в першу чергу у Вінниці?» кожен місцевий житель впевнено назве це культове місце.  

1047
11.09.2023
Тіна Любчик

З журналісткою Фіртки своєю історією поділився 42-річний Роман Примич, військовослужбовець з Івано-Франківська, який отримав поранення на фронті та зараз перебуває на лікуванні в Івано-Франківській обласній клінічній лікарні.  

8336 15
07.09.2023
Тетяна Дармограй

Фіртка розповідає, які зміни запланували та як це вплине на темпи мобілізації.

2547
23.08.2023
Тетяна Дармограй

Щоб актуалізувати дані щодо мобілізаційного потенціалу країни, Міністерство оборони України запустило інформаційну кампанію під назвою "Оновлюй дані у ТЦК".  

2432

Усім нам добре знайома старозавітна історія про битву Давида та Голіафа, як протистояння сильному, могутньому загарбнику в рази меншого, але безстрашного молодого та винахідливого Давида.

502

Намагаючись ототожнити історію Русі з історією Московії, нащадки угро-фінів твердять, нібито столиця Русі у 1157 році була перенесена з Києва у Володимир Андрієм Боголюбським. Це відверта брехня. Він зробив Володимир своєю резиденцією, але це не означає, що переніс столицю, бо Боголюбський тоді у Києві не княжив. Київська держава – Русь існувала впродовж IX—XIII століть.

871

Невже ми єдині розумні істоти на весь всесвіт? Ці питання давно хвилюють людство та науковців.

947

Річки у селах — це природні багатства і можливості для туризму. Дізнайтеся, як зберегти та використати річки для розвитку сільського життя.

640
27.09.2023

В області завершилося збирання ранніх зернових і зернобобових культур.  

523
21.09.2023

Лікарі порекомендували робити останній прийом їжі не пізніше ніж за дві-три години до сну.

354
16.09.2023

У селі Братківці комунальне підприємство «Франківськ-Агро» вже вдруге збирає гречку, яку висіяли на цьому полі.  

523
27.09.2023

Далеко в горах жив один старий пустельник. Він жив з того, що йому приносили люди.

20059
21.09.2023

Пропонуємо вашій увазі шістнадцять висловів Андрея Шептицького, що стали крилатими фразами.

38122
16.09.2023

Отець каже: виконайте заповідь Божу – вшануйте свято Боже молитвою у храмі, а житейське на цей день відкладіть.

513
10.09.2023

У церкві Різдва Пресвятої Богородиці у селі Нижній Вербіж Коломийського району вперше відзначили храмове свято за новоюліанським календарем. Раніше святкування припадало на 21 вересня.

640
25.09.2023

Головні туристичні пам’ятки Вінниці очолює музей-садиба Миколи Пирогова. На запитання: «Що подивитися в першу чергу у Вінниці?» кожен місцевий житель впевнено назве це культове місце. Музейно-садибний комплекс ім. Пирогова присвяче

336
25.09.2023

Перша партія танків Abrams M1, обіцяних Сполученими Штатами, прибула до України 23 вересня.  

461
20.09.2023

Кажуть: така ініціатива уряду — ламає напрацьований механізм швидкої допомоги військовим та соціальної підтримки мешканців громад.   

378
15.09.2023

За матеріалами СБУ підозру у державній зраді отримав народний депутат Нестор Шуфрич.  

1069
10.09.2023

Україна отримала під час війни нового міністра оборони. Ним став кримський татарин Рустем Умєров. Він не має стосунку до військової справи, але відомий як вправний перемовник.  

731 1