Коронавірус COVID-19 і реалії української медицини: роздуми франківського анестезіолога

Лікар-анестезіолог - реаніматолог Центральної міської клінічної лікарні Івано-Франківська, який має 40-річний стаж, написав статтю про те, чи готова наша медицина до зустрічі з коронавірусом.


Praemonitus, praemunitus (Хто попереджений, той озброєний)

Cьогодні в наші двері, хоч поки що і м’яко, постукав китайський коронавірус 2019-nCoV, а не так давно, у 2009 р. до нас приходив каліфорнійський грип. І перебіг нинішніх подій якоюсь мірою нагадує ті далекі-недалекі часи, коли були сподівання, що нас він серйозно не зачепить, а як і зачепить, то якось із ним дамо собі раду.

З американського континенту до України грип ішов довгих пів року, а тому часу підготуватися було вдосталь. Теперішній, китайський, як і той, каліфорнійський, напевно, не є небезпечними для переважної більшості потенційних хворих, які легше-важче, швидше-пізніше гарантовано одужають. Але у незначної частини хворих, поки що точно невідомо у якої, він може мати важкий перебіг, ускладнившись тяжкою пневмонією, а далі по низхідній – таким грізним ускладненням тяжкої пневмонії, як ARDS , що в спрощеному трактуванні означає ,,шокова легеня’’, і яке відоме за різними назвами світові вже близько 60 років, з наступним розвитком поліорганної недостатності та фінальним акордом у вигляді септичного шоку. Тому кардинальним завданням держави є локалізація і нейтралізація збудника, бо чим менше людей захворіє, тим менше буде важких форм захворювання, тим менша буде летальність.

Але, якщо локалізувати коронавірус не вдасться, то частина хворих nCoV з числа важких дійдуть до критичної межі, коли їхнє життя повисне на волосинці, і врятувати їх в цій ситуації повинні би були добре організовані, правильно укомплектовані модерним обладнанням та досвідченими кадрами українські відділення анестезіології та інтенсивної терапії, більше відомі громадянам під назвою "реанімації". Приблизно так собі ми і думали тоді, ще в 2009 році. Але не так сталося тоді, як гадалося.

Через крайню важкість загального стану хворі дуже швидко переводилися з самостійного маскового дихання киснем на штучне апаратне кисневе дихання і через пів доби, добу, дві, три - помирали. Слід зауважити, що кожен з них лікувався згідно з протоколом, який був розроблений найкращими українськими спеціалістами, а тогочасний уряд забезпечив безоплатно, щоденно, в повному обсязі необхідні ліки для всіх реанімаційних хворих, добова вартість яких відповідала приблизно місячній заробітній платі лікаря.

Однак, попри, як нам здалося, щире бажання влади допомогти, фінальні результати були сумними: коли у США відсоток померлих реанімаційних хворих становив - 17%, у Мексиці - 50%, то у нас - померли майже всі. Точні дані широкому загалу лікарів невідомі і сьогодні, бо хвалитися, напевно, було нічим, а те, що знають анестезіологи, то знають хіба що один від одного та від колег з інших регіонів.

Тому важливо було зрозуміти ще ТОДІ, чому так сталося, і що потрібно було зробити вже ПОТІМ, щоб ТЕПЕР на випадок поширення чогось подібного, як наприклад сьогодні коронавірусу nCoV-19, результати були не такими сумними. Адже реанімації – це остання лінія оборони, за якою вічність.

В Україні реанімації почали масово відкриватися на зламі 70-80 рр. минулого століття. В Європі ж перші з’явилися ще в 30-х роках. Європейські з самого початку були націлені за рахунок спеціально розробленого обладнання і відповідних йому технологій, а також спеціально навчених кадрів врятувати життя тих хворих, які б швидше за все в інших відділеннях померли. І зрозуміло було, що це дуже не дешево.

Аж через декілька десятиліть новостворені українські реанімації маючи ту ж мету, але й маючи більше, ніж скромне фінансування, а також погане розуміння кожною черговою владою що це таке "реанімація", а звідси й неправильну організаційну структуру (а звідки їй було бути правильною, коли чужий досвід нам був у кращому випадку маловідомий, а про існування такої галузі медицини, як інтенсивна терапія, яку тепер у медичних університетах викладають аж цілий рік, тоді ніхто і не здогадувався), - все це зрештою призвело до того, що завдання, які сьогодні рутинно з кращими чи гіршими показниками вирішуються в реанімаціях розвинутих країн, - є для нас непосильними. В перекладі на зрозумілу мову, – ті дуже тяжкі хворі, які в них виживають, в нас шансів вижити майже не мають.

Досвід лікування критично важких хворих на каліфорнійський грип, тобто тих, які вже не могли жити без апаратного дихання і змушені були лікуватися в реанімаційних відділеннях, показав, що, так, як думала собі влада, як-от, що одного ящика правильних ліків/на одного хворого/на одну добу - цілком досить для успішного лікування реанімаційних хворих, - показав, що далеко-далеко не досить і, що одні лише медикаменти не можуть дати позитивного результату.

Не менш важливою, а, напевно і більш важливою стороною питання повинна була бути тоді відповідна часові, сучасна, модерна вентиляція легень, а не застаріла, допотопна, яку ми змушені були проводити. Сучасна – це якісна, я б навіть сказав "smart" вентиляція легень, яка могла би врятувати тоді хоч частину наших хворих (а в США і врятувала!). Могла б, якби була. Але не було.

На відміну від експертів у цій справі, тобто анестезіологів, у розумінні пересічних громадян, влади та, на превеликий жаль, значної більшості лікарів інших спеціальностей, особливо старшого віку, а також різного рівня керівників різних медичних установ та закладів, - для успішного лікування критично важкого реанімаційного хворого, наприклад, хворого на коронавірус, досить підключити до дихального апарату (все одно якого, важливо лише, щоб був справний) та дати побільше кисню і бажано свіжішого, та ще й ліків і, як, співається у відомій пісні, "все буде добре у кожного з нас".

А, на жаль, не буде. І, на жаль, не було. Причина проста, і вона на поверхні: щоб правильно підібрати параметри вентиляції легень конкретного пацієнта з тяжким, смертельно небезпечним пошкодженням легень потрібний не анестезіолог, не багато кисню, а лікар зовсім іншої спеціальності, який у світі називається "респіраторний терапевт".

Річ не тільки в натисканні правильних комбінацій кнопок на апараті, - це може зробити не лише анестезіолог, але й інтерн першого року навчання, а в підборі на основі перманентних артеріальних газових аналізів крові такої дихальної суміші, такого лагідного чи не дуже лагідного тиску на легеневі поля з відповідною за потреби експозицією в різних фазах дихального циклу, щоб, не завдавши шкоди легеням, добитися потрапляння максимально можливої кількості кисню в кров і тим збільшити шанси на виживання.

Але це не є легкою та простою справою. Підбір параметрів вентиляції для одного пацієнта може тривати навіть годинами і кінець кінцем бути безуспішним, а деколи навіть і небезпечним для пацієнта. Це повинні робити спеціалісти, яких в Україні нема, не було і у світлі медичної реформи, на жаль, навіть не передбачаються.

В Канаді мені довелося спостерігати за роботою респіраторних терапевтів ще 25 років назад, а чи були вони 30, 40 років тому – мені невідомо. Але я б не дуже здивувався, якби вони були і тоді. Стає цікаво, а чому у нас їх нема і тепер?

Причин може бути кілька. Наші лікарі навіть високої кваліфікації з інших медичних спеціальностей в кращому випадку дуже туманно собі уявляють, що це таке - респіраторний терапевт, а пересічні лікарі про це навіть ніколи й не чули, бо їх в ті давні часи ще в радянських медичних інститутах ніхто цього не навчав. Інша, друга причина – бо це досить дорого. Мати лише підготовленого спеціаліста мало. Це навіть не пів справи. Треба ще мати сучасний газовий аналізатор крові (зрозуміло, що закордонного виробництва), який, визначаючи концентрації кисню та інших компонентів крові далеко краще, ніж навіть десять академіків оцінює, веде, контролює та дає можливість за потреби негайно скоригувати параметри вентиляції. Без корекції газового складу крові (коли нема газоаналізатора), перебуваючи на апаратному диханні, хворий у стані критично підвищеної, через тяжку дихальну недостатність кислотності всіх органів та систем, стає просто повністю нечутливим до будь-якого лікування. І якщо хворого не вдається вивести з цього катастрофічного стану, то години його стають поліченими незалежно від того, хто б не лікував, де б не лікував і чим би не лікував.

До речі: в рік каліфорнійського грипу - це 2009 р., на всю Івано-Франківську область не було жодного газоаналізатора, хоча ті лікарні, які б виявили зацікавленість, без особливих проблем ще на початку 80-х років минулого століття могли б їх придбати. Але ті, від кого це залежало в ті часи, зовсім не розуміли, що це і для чого це. Однак, крім газоаналізаторів та відповідних фахівців потрібні ще й особливого типу дихальні апарати, які, крім замісної дихальної функції, яку мають всі апарати, повинні мати ще й елементи лікувальної функції. Україна таких виробляти не може, а ті, що придбані за кордоном, становлять незначну квоту, можливо, достатню для рутинної щоденної роботи, але їх явно недостатньо для лікування nCoV при масовому, як у 2009 р. надходженні хворих.

За можливого масового надходжєння пацієнтів у реанімації вимальовується ще одна дуже серйозна проблема: не потрібно мати медичну освіту, щоб зрозуміти, що коли наша реанімаційна медична сестра виконувала призначення лікаря, надаючи допомогу 3-4-5-м важким хворим, як було у 2009 р., то в розвинутих країнах цю ж роботу виконували відповідно 3-4-5 сестер, а не одна. А якщо це будуть дуже важкі хворі – то в цих країнах може бути виділено навіть 2 сестри на одного хворого. Не цілком етичне питання: чи зможе наша одна реанімаційна сестра навіть найкраща, за зарплату в 100 разів меншу, як у сестри США (дані перевірені) якісно виконати ту роботу, яку у США виконують 5 сестер? І ще одне питання не дуже до теми, але дуже наболіле: ризикуючи своїм здоров’ям та навіть життям, як у 2009 р. – вона буде виконувати свою тяжку, небезпечну, напружену, брудну, абсолютно невдячну, але РОБОТУ, чи буде, як тепер це модно говорити - "НАДАВАТИ ПОСЛУГИ"? Якщо суспільство і надалі буде розглядати роботу сестер та інших медпрацівників, як "послуги"- щось таке непомітне, маленьке, дрібненьке, простеньке, дешевеньке, - то й результат буде простенький, дешевенький та маленький, як у 2009 році.

За залишкового принципу фінансування нашої медицини в 3-4% від ВВП (а було і менше), а не 7% ВВП, як у Словаччині, яка не є найбагатшою країною Європи і лікарі якої навіть цифру 7% вважають нижче людської гідності (а є ж ще країни і з більшим відсотком) – розраховувати на пристойний рівень виживання критично важких реанімаційних хворих, заражених коронавірусом 2019- nCoV може хіба що нестримний оптиміст. Але і в цій ситуації можна ще дещо догнати. Було б бажання, кошти, а також, щоб політики не вплутувалися в справи, в яких нічогісінько не розуміють, а краще б припильнували, щоб лютневий 2020 р. наказ МОЗ №552, який по ключових позиціях просто переписаний із січневих рекомендацій ВООЗ, мав своє фінансове наповнення та був припасований до українських реалій, а не, як по деяких пунктах, повівав нам про якісь фантасмографії, не маючи нічого спільного з українською реальністю. Якось не дуже хочеться, як у 2009 році, з однією виділеною на три дні маскою (а про респіратори тоді ніхто і не заїкався – мабуть забули, чи не знали, чи, може, їх не особливо хвилювало?), без всяких окулярів (потрібні були не будь-які, а спеціальні, які щільно прилягають до обличчя), без щитка на обличчі, без одноразових подовжених халатів, без персональних на кожного хворого рукавиць, без 12- разової за 1 год зміни повітря в палатах виконувати свій обов’язок. Але доведеться. Напевно. Не дай Боже…

P.S. Хто не хоче годувати свою медицину - буде годувати чужу, але якщо в нього є гроші.

Festina lente. Поспішай поволі.


Ігор Голинський, лікар анестезіолог - реаніматолог, для Цензор.НЕТ


21.03.2020 Ігор Голинський 37408 2
Коментарі (2)

Ігор 2020.03.21, 14:14

Останні 2 речення гарні ! Візьму собі на озброєння )

Sviatoslav 2020.03.22, 23:12

Правдивий аналіз ситуації. Працюю в одному з клінічних госпіталів США. Спасибі автору за об'єктивний виклад. Пам'ятаю цього спеціаліста з часів інтернатури в ЦМКЛ, як принципового і безкомпромісного. Ігор Миколайович, Вам вітання!

15.07.2024
Тетяна Дармограй

Громадяни мають оновити три основні категорії своїх даних — місце проживання, номер телефону і, за наявності, електронну адресу.

4617
29.06.2024
Вікторія Матіїв

Як змінилась робота ЦНАПу в умовах війни, з якими викликами стикнулись, які послуги є найпопулярнішими та як у ЦНАПі оновлюють дані військовозобов'язані, журналістка Фіртки розпитала у директора Департаменту адміністративних послуг Богдана Пителя.

1611 3
08.06.2024
Вікторія Косович

Робота рятувальників займає одну з ключових ролей у забезпеченні добробуту суспільства, адже від їхньої оперативної реакції залежить найцінніше — людське життя. Про виклики героїчної професії у час повномасштабної російсько-української війни, журналістка Фіртки поспілкувалася з речницею Головного управління ДСНС в Івано-Франківській області Христиною Перцович.

3751 2
31.05.2024
Вікторія Матіїв

Журналістка Фіртки поїхала до Погінського монастиря Успіння Матері Божої, де поспілкувалася з отцем Антонієм Яремчуком, ЧСВВ (Чин святого Василія Великого) — вислуженим ігуменом монастиря.  

2942
17.05.2024
Тетяна Дармограй

На Івано-Франківщині з вівторка, 14 травня 2024 року, довелось знову вдаватись до відключень світла. Причиною є наслідки системних російських обстрілів енергетичної інфраструктури України, а також холодна погода у травні.   

7669 2
10.05.2024
Тетяна Дармограй

Хто з військовозобов'язаних може перетинати кордон під час воєнного стану, чи вплине новий закон про мобілізацію на правила перетину, як військовозобов'язані гинуть при спробі нелегально перетнути кордон та як карають порушників кордону, розповідає Фіртка.

19905 29

Поняття святості, як певної інакшості, духовної досконалості присутнє у різних релігіях.   

612

Поширений вислів «Пийте, але не впивайтеся» часто приписують Ісусу Христу. Втім, чи дійсно в Священному Писанні християн є цей вираз і яке ставлення до алкоголю і його вживанню ми бачимо у Біблії?

1642

Для того, щоб відправляти Зеленського «з речами на вихід», треба запропонувати – а що далі? В умовах війни ми не можемо припустити, щоб країна жила без Президента, яке б прізвище він не мав. 

2164

13 червня 2024 року США та Україна підписали двосторонню безпекову угоду, яка має декларативний характер. Документ не буде ратифікований Конгресом США, бо являє собою декларацію про наміри без чітких гарантій безпеки.

2017
17.07.2024

Інфляція на споживчому ринку у червні 2024 року порівняно із травнем цього року на Прикарпатті становила 2,5%, з початку року — 4,9%, в Україні — 2,2% та 4,3% відповідно.  

277
15.07.2024

Харчування під час війни немає відрізнятись від звичного раціону, який був у мирний час, та обов'язково повинне бути збалансованим. 

14230
09.07.2024

Прикарпаття лідирує в Україні з урожайності озимого ячменю з показником 67,5 ц/га.  

365
19.07.2024

У суботу, 20 липня, християни відзначатимуть День пророка Іллі.  

729
15.07.2024

Отець Антоній Яремчук — вислужений ігумен монастиря та парох парафії Успіння Матері Божої у мальовничому, чудовому відпустовому місці в селі Погоня.  

1025 1
11.07.2024

Подружжя — окреме святе таїнство, нерозривний союз, який заснований самим Господом.  

5893
07.07.2024

В Івано-Франківську освятили престол в оновленому храмі релігійної громади Матері Божої Неустанної Помочі, що на вулиці Івасюка.  

4542 1
20.07.2024

Мурали або стінописи сьогодні не є чимось незвичним. У містах України, зокрема й в Івано-Франківську, на вільних стінах будинків час від часу з'являються різноманітні нові прояви вуличного мистецтва.  

23192 1
18.07.2024

Верховна Рада підтримала в першому читанні законопроєкт №11340, який дозволятиме підозрюваним у корупційних злочинах чиновникам йти на угоду зі слідством та сплачувати штраф за скоєне правопорушення.  

387
16.07.2024

Зауважимо, соціологи, які опитали понад дві тисячі респондентів, наголошують, що «це думка тилу».

277
14.07.2024

Серед тих, хто бачить скоріше єдність або хоча б в рівній мірі елементи єдності та роз’єднаності, переважна більшість (67-68%) хочуть бачити критику влади конструктивною або щоб її взагалі не було.  

772 1
09.07.2024

У селі Черніїв, що на Прикарпатті, демонтували пам'ятник радянському солдату.  

1263